Quando o plano de saúde nega um tratamento prescrito pelo médico, é comum o paciente acreditar que não há mais o que fazer. Mas a negativa da operadora não significa, necessariamente, que o tratamento não seja devido.
A cobertura deve ser analisada considerando o contrato, a indicação médica, a legislação aplicável e as regras estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dependendo do caso, a recusa pode ser considerada indevida.
Quando a negativa pode ser questionada
A negativa de cobertura não deve ser analisada apenas com base na justificativa apresentada pelo plano de saúde. É necessário verificar as características do contrato, o tratamento prescrito, a doença diagnosticada e as normas aplicáveis ao caso.
Em determinadas situações, mesmo quando o procedimento ou tratamento não está expressamente previsto no rol da ANS, pode existir obrigação de cobertura, desde que preenchidos os requisitos estabelecidos pela legislação.
Também podem ser questionadas negativas relacionadas, por exemplo, a tratamentos, exames, cirurgias, medicamentos e terapias quando houver indicação médica e a recusa não encontrar respaldo contratual ou legal.
O rol da ANS é uma lista fechada?
O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado tratamento ou procedimento nessa lista não significa, por si só, que a operadora possa negar a cobertura.
A Lei nº 14.454/2022 prevê a possibilidade de cobertura de tratamentos e procedimentos que não estejam incluídos no rol, desde que preenchidos os requisitos legais.
Assim, a existência de prescrição médica deve ser analisada em conjunto com critérios como a eficácia e a segurança do tratamento, as evidências científicas disponíveis e os demais requisitos aplicáveis ao caso.
Por isso, cada negativa deve ser analisada individualmente. O simples argumento de que “o procedimento não está no rol da ANS” não encerra, necessariamente, a discussão sobre o direito à cobertura.
O que fazer quando o plano nega o tratamento?
O paciente deve solicitar à operadora a justificativa da negativa e guardar documentos como pedido médico, relatório, exames e protocolos de atendimento. Esses elementos são importantes para avaliar se a recusa está de acordo com o contrato e com a legislação.
Dependendo da situação, é possível registrar reclamação perante a ANS e buscar orientação jurídica para analisar a necessidade de outras medidas, inclusive judiciais.
A ANS mantém canais para reclamações relacionadas a negativas de cobertura, então essa orientação está adequada.
Quando buscar orientação jurídica?
Se o plano de saúde negar um tratamento, exame, cirurgia, medicamento ou terapia, é importante analisar a justificativa da operadora e as particularidades do caso. A orientação jurídica pode ajudar a identificar se a negativa é legítima e quais medidas podem ser adotadas para proteger o direito do paciente.
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